TRASTORNO POR DÉFICIT  ATENCIONAL E HIPERACTIVIDAD

1. ¿QUÉ ES EL TDAH?

Es un trastorno o alteración del sistema nervioso central, en el que confluyen factores de tipo genético y ambiental, y que ocasiona hiperactividad (aumento de la actividad en grado mayor a lo esperado para la edad y estadio de desarrollo del niño), impulsividad (respuesta irreflexiva, no meditada, frente al ambiente, y, por tanto, no intencionada, que se corresponde con la incapacidad para pensar en las consecuencias a largo plazo de los actos, y con la necesidad de buscar recompensas inmediatas) y falta de atención.

Con frecuencia se asocia a otras alteraciones y situaciones, tales como fracaso escolar, dificultades de conducta y problemas en la interacción social (al interior de la familia y con los pares).

Afecta a un porcentaje importante de la población escolar: entre el 3% y el 5%. Es más frecuente en los varones, en proporción de 4:1 (cuatro varones afectados por una niña afectada). Es entre cinco y siete veces más frecuente en hermanos, y entre once y dieciocho veces más frecuente cuando éstos son gemelos. Existen varios genes posiblemente implicados. Afecta por igual a todas las razas y niveles socio-culturales.

Suele diagnosticarse en los primeros años de escolaridad, pero muchos síntomas están presentes antes. Sus padres suelen describirlos como inquietos o difíciles. Muchas madres indican que se mueven mucho mientras dura el embarazo.

Con frecuencia persiste en la adolescencia y en la vida adulta, aunque los síntomas van atenuándose, o bien, el afectado desarrolla estrategias eficaces para compensarlo. En principio, un 30-80% de los niños diagnosticados continúan teniendo síntomas en la adolescencia, y más del 65% en la edad adulta.

La historia familiar de TDAH, y la existencia de trastornos de conducta, o afectivos aumenta el riesgo de persistencia de los síntomas.

2. ¿CÓMO SE MANIFIESTA EL TDAH?

Las dificultades en la atención debidas al trastorno hacen que los niños que sufren TDAH tengan menor rendimiento en relación a lo esperado por su capacidad intelectual y dificultan su concentración. Además, la hiperactividad asociada no les permite persistir mucho tiempo en una misma tarea. La impulsividad lleva a que se aburran fácilmente y abandonen las actividades sin completarlas correctamente.  Todo esto hace que habitualmente presenten problemas en lo relativo a rendimiento escolar.

Los problemas escolares que trae consigo el TDAH incluyen necesitar adaptaciones o estar en cursos inferiores a lo esperado por edad, obtener menos puntuación de la esperable en tests de inteligencia y de habilidades (causada por vacíos en el aprendizaje o por problemas de rendimiento debidos a los propios síntomas del TDAH), dificultades en los exámenes por la inatención y la impulsividad, fallos para completar o entregar las tareas para casa, pudiendo llegar incuso a tener que repetir cursos.

Las dificultades o su combinación con otros trastornos suele llevar a roces con estudiantes, compañeros, profesores y padres. El resultado puede ser ocupar lugares especiales en clase, suspensiones o incluso la expulsión del colegio. Los compañeros frecuentemente rechazan al niño con TDAH debido a las agresiones, la impulsividad y el no someterse a las normas o a las reglas en los juegos.

Los niños con TDAH son más habladores, desafiantes, menos cooperadores, más demandantes de la atención de los demás y menos capaces de entretenerse, lo que lleva a un círculo vicioso con los padres en el cual estos responden menos a las demandas del niño, son más negativos y directivos y tienden a valorar menos sus conductas positivas, por lo que las recompensan menos y no favorecen su persistencia.

Así, las familias de los niños con TDAH presentan mayores niveles de estrés, reducen sus contactos fuera del círculo familiar más próximo y tienen más conflictos, lo que lleva a una sensación de soledad y abandono, tasas altas de separación y mayor frecuencia de síntomas depresivos.

Las dificultades propias del niño con TDAH para retener y generalizar aprendizajes van más allá de lo académico, e incluyen también aprendizajes relacionados con lo que se puede o no se puede hacer. Por ello, al no retener las normas de comportamiento, los castigos parecen ser ineficaces con ellos. Por otra parte, su propia inquietud es muchas veces confundida con un mal comportamiento, lo que lleva a castigarle en exceso sin motivos reales y a crear un acostumbramiento al castigo que, a la larga, lo hace ineficaz. Finalmente, las conductas positivas del niño muchas veces pasan desapercibidas, no se alaban, dando al niño una sensación de que sólo se le atiende cuando se porta mal. De ahí que en ocasiones sus conductas se perciban como “llamadas de atención” a los padres y familiares.

El cuadro clínico en adolescentes tiende a incluir inquietud, aunque el nerviosismo y levantarse del asiento en clase suelen estar presentes. Los desajustes de los adolescentes incluyen inatención, pobre control de los impulsos, pobres habilidades de organización, dificultades para elegir y mantener prioridades, resultando un menor rendimiento escolar, baja autoestima, escasas relaciones con iguales, y rendimiento errático en tareas.

Las oportunidades de realizar conductas impulsivas peligrosas y de poca capacidad de juicio aumentan con la edad, debido a la mayor influencia de los compañeros y la menor supervisión de los adultos. Con el tiempo, el adolescente va aprendiendo a controlar la hiperactividad, la que cada vez se hace menos manifiesta. No obstante, la impulsividad y sobre todo las dificultades para mantener la atención y organizarse adecuadamente persisten, limitando el aprendizaje, el éxito social y profesional.

3. ¿CUÁLES SON LOS TIPOS DE TDAH?

La clasificación norteamericana de enfermedades psiquiátricas DSM-IV comprende dos grupos de síntomas fundamentales.

Por una parte, síntomas de hiperactividad e impulsividad, tales como:

  • Inquietud, se mueve en el asiento. Estar en constante movimiento. Estar en actividad constante.
  • Se levanta cuando debería estar sentado. Incapacidad para permanecer sentado mucho tiempo.
  • Corre y salta en situaciones inapropiadas.
  • Dificultad para jugar tranquilamente.
  • Excitado a menudo.
  • Verborrea. Hablar en exceso.
  • Responde antes de que finalice la pregunta.
  • Dificultad para guardar el turno en actividades de grupo.
  • Interrumpe a otros en los juegos, conversaciones, etc.
  • Correr o trepar por sitios inadecuados o en momentos inapropiados.
  • Jugar muy ruidosamente.

Por otra parte, síntomas de inatención, tales como:

  • Dificultad para seguir instrucciones.
  • Parecen no escuchar a padres o profesores.
  • Incapacidad para centrarse en las actividades.
  • Suelen perder cosas importantes para casa o el colegio.
  • No prestan atención a los detalles. Suelen cometer errores.
  • Sus conductas parecen desorganizadas. Tienen dificultad para organizarse.
  • No son capaces de planear por anticipado con eficacia.
  • Son olvidadizos y despistados en las actividades diarias.
  • Parecen distraídos con frecuencia.
  • Dificultad para mantener la atención.
  • Sordera aparente. Se les habla pero a menudo no responden.
  • Dificultad para concluir las tareas que inician.
  • Evitan tareas que requieren esfuerzo continuado.
  • Fácil distractibilidad por estímulos externos.

De acuerdo a si está presente o no la inatención y la hiperactividad/impulsividad, ha definido tres (3) subtipos de TDAH:

A. TIPO COMBINADO (INATENTO-HIPERACTIVO-IMPULSIVO):

Es el más frecuente. Presenta síntomas en ambos grupos de síntomas. Se considera un TDAH combinado cuando se detectan 6 o más items de hiperactividad / impulsividad y 6 o más items de inatención.

B. TIPO PURO (HIPERACTIVO-IMPULSIVO):

Destacan los síntomas de hiperactividad e impulsividad, y los del área atencional no son significativos. El TDAH tiene predominio de hiperactividad / impulsividad cuando se detectan 6 o más ítems de hiperactividad / impulsividad y menos de 6 ítems de inatención.

C. TIPO PURO (INATENTO):

Destacan los síntomas en el área atencional, y los de la hiperactividad/impulsividad no son significativos. El TDAH tiene predominio de inatención cuando se detectan 6 o más ítems de inatención y menos de 6 ítems de hiperactividad / impulsividad. Los niños con TDAH en los que predomina la falta de atención se caracterizan más que los TDA con hiperactividad (tipo combinado) por “vagar o flotar por el espacio”, “soñar despiertos”, ser socialmente inhibidos, repetir cursos, y presentar síntomas depresivos y ansiosos. Por otra parte, es más difícil que tengan problemas o que sean rechazados por sus iguales.

En cualquier caso, todos estos ítems deben persistir más de 6 meses, en dos o más lugares (colegio, casa, etc.) o situaciones.

4. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DEL TDAH?

El TDAH es un trastorno heterogéneo, sin causa única. En él confluyen una serie de fallos biológicos que interactúan entre sí y con otras variables ambientales, tanto de orden biológico como psicosocial.

El riesgo calculado para un niño de sufrir el trastorno si uno de los padres lo padece es del 57%. Los estudios de gemelos señalan una concordancia del trastorno del 50% al 80% en gemelos idénticos frente a un 29-33% en gemelos no idénticos.

En estudios con resonancia magnética y tomografía computerizada se ha visto una ligera disminución del tamaño cerebral, más marcado en la zona pre-frontal y de los ganglios basales, sin observarse malformaciones graves.

En otro tipo de estudios llamados “estudios de imagen funcional” se analiza el flujo sanguíneo en determinadas zonas y el consumo de oxígeno, datos que explican la actividad cerebral. Con estos estudios se ha visto una actuación menor de lo esperado en zonas concretas del cerebro, que estaría en relación con la falta de atención y el exceso de movimiento. En estas zonas podría existir un funcionamiento anómalo de unos neurotransmisores (catecolaminas: dopamina y noradrenalina) importantes en la transmisión correcta del impulso eléctrico cerebral.

El estudio de las disfunciones familiares existentes en niños con esta patología ha descartado que esto pueda ser causa del TDAH, pero ha revelado su importante papel en el desarrollo de los síntomas, en la aparición de otros problemas frecuentemente asociados al TDAH, y en el diseño de los tratamientos.

Una situación psicosocial adversa incrementa el riesgo de problemas psiquiátricos emocionales y de conducta en niños. Existe asociación positiva entre el TDAH y factores de adversidad tales como: problemas de pareja importantes, clase social baja, familia amplia, criminalidad paterna, trastorno mental materno y acogimiento no familiar del niño.

5. ¿QUÉ TRASTORNOS SE ASOCIAN COMÚNMENTE AL TDAH?

Aproximadamente un 40% de los niños con TDAH presentan algún otro trastorno asociado, tales como:

  1. Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD):

Patrón de conductas negativistas, hostiles y desafiantes, presente de forma persistente durante al menos seis meses. Dichas conductas incluyen discusiones con adultos, rabietas y enfados, negativa a cumplir las normas establecidas o las órdenes de los adultos, mentiras, culpar a otros de malas conductas propias y resentimiento.

  1. Trastorno de Conducta (TC):

Patrón de comportamientos en el que se violan sistemáticamente las normas sociales o legales y los derechos básicos de los demás, de forma persistente y durante al menos un año. Pueden presentarse conductas agresivas hacia personas y animales (intimidación y amenazas, peleas, uso de armas potencialmente dañinas, crueldad física), destrucción de la propiedad, robos y mentiras para eludir responsabilidades, y violaciones graves de las normas establecidas.

  1. Trastornos por abuso de drogas:

Los niños con TDAH “experimentan” con cigarrillos y drogas más frecuentemente que otros en la adolescencia. Además, los adolescentes con TDAH que consumen drogas desarrollan con más frecuencia trastornos por abuso de sustancias. Posiblemente, las drogas proporcionan un efecto subjetivo de disminución de los síntomas en los niños adolescentes no tratados. Posiblemente, este riesgo elevado de consumo de drogas esté precipitado también por la incomprensión, el rechazo social y por las malas compañías. Los últimos estudios de seguimiento parecen apuntar a que el tratamiento con psico-estimulantes, mantenido más de un año, actúa como factor protector frente al desarrollo de abusos de drogas en la adolescencia o la vida adulta.

  1. Trastornos de ansiedad:

La presencia de TDAH aumenta por tres el riesgo de padecer un trastorno de ansiedad.

  1. Trastornos afectivos (depresión mayor, distimia o trastorno bipolar):

Los niños con TDAH tienen cinco veces más probabilidades que la población normal de padecer trastornos de este tipo. Por otra parte, el diagnóstico de TDAH no aumenta el riesgo de presentar un Trastorno Bipolar, aunque el diagnóstico de Trastorno Bipolar en la infancia sí incrementa llamativamente el riesgo de presentar un diagnóstico adicional de TDAH.

  1. Trastornos del sueño:

Los niños con TDAH suelen presentar problemas tanto en la conciliación del sueño (se retrasa) como en el mantenimiento de éste (se despiertan de noche) y en su duración (se despiertan antes). Pueden presentar también somniloquio (hablan dormidos), terrores nocturnos, pesadillas, movimientos involuntarios y sonambulismo. Sin embargo, parece que la calidad de su sueño es sustancialmente similar a la de los niños sin TDAH.

  1. Trastorno de Tics:

Hasta un 18% de los niños pueden presentar un tic motor en la infancia, tasa que baja al 2% en la adolescencia y al 1% en la vida adulta.

  1. Trastornos de la coordinación motora:

Pueden estar presentes y se refieren a problemas del equilibrio, torpeza motora fina (dificultades con gestos como coger un lápiz o usar un teclado de ordenador), choques y caídas frecuentes, poca habilidad para ciertos deportes, etc.

  1. Problemas de rendimiento académico:

Más de un 20% de los niños con TDAH presentan problemas específicos del aprendizaje (en lectura, escritura, matemáticas), quizás relacionados con una posible ligazón genética entre ambos trastornos.

H. Problemas intelectuales:

Los niños con TDAH puntúan habitualmente entre 7 y 10 puntos menos que sus iguales en las pruebas de inteligencia, sobre todo en el área verbal. Esto se relaciona con las dificultades de procesamiento cognitivo que implican los síntomas del trastorno.

  1. Lesiones y accidentes:

Los niños con TDAH de tipo hiperactivo tienen cerca de cuatro veces más posibilidades de sufrir accidentes y lesiones graves (fracturas óseas, traumatismos cráneo-encefálicos, rotura de dientes, etc.), debido a su impulsividad y a la presencia de trastornos de la coordinación motora.

6. ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA EL TDAH?

El diagnóstico se basa en la evaluación clínica realizada por un especialista experto en el reconocimiento y tratamiento del mismo. Lo ideal es que éste sea un Médico, especialista en Neurología o Psiquiatría. Dicha evaluación debe obtenerse tanto de la observación de la conducta del niño como de la información obtenida de padres, colegio, otros familiares, etc.

Pueden usarse de forma complementaria escalas de evaluación de la conducta, rellenadas por los padres, profesores y otros cuidadores del niño. Éstas suelen dar información acerca de la gravedad del trastorno, de la presencia e importancia de otros trastornos psiquiátricos o de diversos problemas de conducta, y son de ayuda a la hora de valorar la eficacia de los tratamientos aplicados.

Dada la evidencia de la importante carga genética del TDAH, es conveniente realizar una historia médica detallada, tanto personal como familiar.

La entrevista a los padres es el núcleo del proceso de evaluación. Frecuentemente es difícil confirmar el diagnóstico de TDAH sólo con la entrevista del niño o del adolescente, ya que algunos niños y muchos adolescentes son capaces de mantener la atención y el control conductual mientras están en la consulta. Además, tienen una gran dificultad subjetiva para percibir las dificultades propias, y no son capaces de referirlas adecuadamente.

Es esencial obtener información de conductas y aprendizaje escolares, así como de los cursos superados y notas. Profesores y orientadores pueden proporcionar información sobre las intervenciones que se hayan intentado y sus resultados.

Las pruebas psico-educativas, aplicadas por psicólogos y psicopedagogos, se indican para evaluar las capacidades intelectuales y para investigar las discapacidades del aprendizaje que puedan enmascararse como TDAH o coexistir con éste. Las pruebas de capacidad ayudarán además en la planificación educativa.

La evaluación médica debe incluir una historia médica completa y un examen físico básico. La historia debe incluir el uso de fármacos prescritos y el abuso de drogas. Deben descartarse también los déficits visuales y auditivos.

Los tests neuropsicológicos, aplicados por psicólogos expertos en neuropsicología, son útiles para evaluar déficits específicos sugeridos por la historia, el examen físico o las pruebas psicológicas básicas iniciales. Algunos niños con TDAH tienen fallos de coordinación motora, por lo que la medida de los signos neurológicos menores o finos es útil para el diagnóstico.

7. ¿CÓMO SE TRATA EL TDAH?

Un tratamiento precoz y bien organizado ayuda a controlar los síntomas principales o nucleares (hiperactividad, inatención e impulsividad), facilitando el proceso de aprendizaje académico y de comportamientos, mejorando las interacciones sociales, disminuyendo el riesgo de que aparezcan otros trastornos asociados y ayudando a que el niño tenga un mejor pronóstico futuro.

Las tres bases imprescindibles de un tratamiento exitoso del TDAH son:

1. Intervención psico-educativa al entorno familiar y escolar:

Busca dar información exhaustiva y recomendaciones de abordaje a los miembros del entorno del afectado, es decir, a padres y profesores. Debe ser llevada a cabo por un psicólogo experto en el tema.

Los padres necesitan conocer el TDAH y sus síntomas, tanto para aceptar y entender a su hijo como para poder mejorar su relación con él y aplicar las recomendaciones que reciban de los especialistas.

Aplicar en casa las intervenciones educativas y conductuales apropiadas es clave en el desarrollo del niño, para lo cual necesitarán estar en todo momento asesorados por el especialista y en buena comunicación con el colegio para trabajar en sintonía.

El entorno familiar del niño puede favorecer la aparición de ciertos problemas conductuales, e igualmente puede proteger frente a su aparición. Las familias de los niños con TDAH suelen ser más castigadoras, más directivas y más negativas, debido a la propia conducta del niño. Sin embargo, si son capaces de modificar esos patrones familiares facilitarán el mejor desarrollo del niño afectado.

El entorno escolar debe estar informado y conocer bien los síntomas del TDAH para comprender las necesidades específicas del niño. La colaboración entre colegio y familia es fundamental para lograr un éxito en la intervención. En muchos casos el niño necesita una valoración pedagógica que determine sus necesidades académicas y desarrolle un plan de intervención escolar, así como una valoración e intervención conductual que facilite su progreso en el colegio.

2. Tratamiento farmacológico:

Si la severidad de los síntomas lo amerita, se indican psico-estimulantes, los que mejoran la liberación de noradrenalina y dopamina. Suele ser imprescindible en 7 de cada 10 niños con TDAH. Tiene que individualizarse en cada niño, identificando la dosis mínima eficaz y bien tolerada por el mismo.

El objetivo de la medicación es estimular aquellas áreas cerebrales que están poco activas. Con ello se consigue mejorar los síntomas principales del trastorno, mejorar el rendimiento académico y el comportamiento del niño, facilitar sus interacciones escolares, familiares y sociales, y permitir un desarrollo más eficaz de las intervenciones psicológicas y pedagógicas.

Una vez ajustada la dosis eficaz, no es preciso su aumento salvo por los ajustes propios del crecimiento (mayor talla y peso del niño), y su administración está relacionada con una menor probabilidad de desarrollar trastornos por abuso de drogas en la adolescencia.

Los estudios que indican una disminución de la talla final de los niños tratados con estimulantes dan cifras de 1 a 3 centímetros, lo cual no parece una supresión del crecimiento relevante.

Ningún estudio científico ha demostrado, hasta la fecha, que los tratamientos basados en restricciones de la dieta o en suplementos minerales o vitamínicos mejoren los síntomas del TDAH.

Los psicoestimulantes son fármacos con más de 30 años de uso y estudios que les avalan, y que han demostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento del TDAH. No existen casos publicados de muertes por sobredosis o por otros motivos (a pesar de lo que algunas páginas en Internet indican), y en la mayor parte de los casos sus efectos secundarios son moderados y desaparecen en unas semanas.

3. Tratamiento psicopedagógico:

En caso de que existan deficiencias en el aprendizaje o trastornos específicos se hace imprescindible llevar a cabo una intervención paralela  y sistemática en esta área. Ésta debe ser llevada a cabo por un psicopedagogo experto en el tema.

Un reciente estudio llevado a cabo con más de 400 niños afectos de TDAH ha demostrado que el tratamiento multimodal (la combinación del tratamiento farmacológico y las intervenciones psicológicas y escolares) es el tratamiento más eficaz del trastorno. En la comparación del tratamiento farmacológico solo frente al tratamiento psicológico solo, el tratamiento farmacológico se demostró significativamente más eficaz.

 

ENLACES RELACIONADOS:

http://www.anhida.org:

Web de la Asociación de afectados de Vigo.

http://www.atimana-dah.com/:

Web de la Asociación Tinerfeña de madres y padres de niños y adolescentes con Déficit de Atención e Hiperactividad

http://www.chadd.org/:

Portal de la Asociación estadounidense de padres. Muy interesante para profesionales y público general. Con sección en español.

http://www.chaddpr.org/index4.php:

Web en castellano de la Organización Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder.

http://salud.discapnet.es/enciclopedia/h/hiperactividad.htm:

Web en castellano dedicada a temas de salud que cuenta con un apartado con información sobre la Hiperactividad.

http://www.f-adana.org/cast/apartado2/apart2_01.htm:

Web de la Fundación Privada de Cataluña, sin ánimo de lucro, dedicada a la divulgación, información, formación y a fomentar la investigación del Trastorno por Déficit de Atención con / sin Hiperactividad.

http://www.noah-health.org/spanish/illness/mentalhealth/cornell/conditions/spattndef.html: Web en castellano con información sobre Trastorno de hiperactividad y déficit de atención.

http://www.paidopsiquiatria.com: Página web del Dr. Joaquín Atienza (psiquiatra infantil de Almería). Interesante sobre todo por los foros, tanto para padres como para profesionales. Contenidos adicionales de psiquiatría infantil muy adecuados.

http://www.psicopedagogia.com/hiperactividad:

Web en castellano enfocada a padres y profesores. Artículos interesantes sobre la hiperactividad.

http://www.psyncron.com:

Web en castellano del centro de diagnóstico y tratamiento de los trastornos del desarrollo.

http://www.tda-h.com:

Portal en castellano dedicado a los Déficits de Atención con y sin Hiperactividad, gestionado por la División de Investigación y Estudios del Grupo ALBOR-COHS.

http://www.tda-h.com/ADAHIGI.html:

Web de la Asociación ADAHIgi (Asociación de Déficit de Atención con Hiperactividad-Gipuzkoa).

http://www.tda-h.com/afhip.html:

Asociación de Familiares de Niños Hiperactivos de Cádiz.

http://www.tda-h.com/Aateda.html:

Asociación Aragonesa del Trastorno por Déficit de Atención con/sin Hiperactividad.

http://www.tdah.org.ar:

Web de la Fundación Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad de Argentina.